Contacto

Nota: Los datos de ubicación de nuestra clínica se encuentran al final de esta página.

A continuación presentamos un cuestionario diseñado exclusivamente para poder responder adecuadamente al asunto de su interés.

Información obligatoria:
*Nombre:
*Correo electrónico:
*Confirme su correo:
*Indíquenos que le gustaría que le informáramos:
Información opcional:
Ciudad de residencia:
Teléfono:
Edad:
Diagnóstico (nombre de la enfermedad, si dispone de ella):
Tiempo de padecer esta enfermedad:
Síntomas, platíquenos de las molestias:
Medicamentos que está usando:
¿Cuántos días consecutivos podría usted venir a la clínica?:

21 días
8 días
No lo sé / otro

Sus comentarios adicionales (nos serán de utilidad para responder adecuadamente):
 

También puede entrar en contacto con nosotros utilizando los siguientes datos:

Guerrero # 4, Col. Centro, Banderilla, Veracruz,
CP. 91300, México.
Tel. (52)- 228- 8111861
Antonio Gómez Yepes (director)

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